男，68岁
肺癌小细胞肺癌脑转移CT4N1M1IV期PD-L1CSP＞10
化疗：顺铂+依托泊苷；免疫-信迪利单抗
顺铂+依托泊苷化疗6周期，信迪利单抗持续治疗中
患者通过治疗后肺部病变病灶缩小，咳嗽咳痰症状明显改善，四肢无力及意识模糊症状消失，肌力恢复正常。目前信迪利单抗维持治疗中，病情稳定
初识患者
68岁的李叔叔年轻的时候喜欢抽烟，而且烟瘾较重，后来因为经常咳嗽咳痰所以在家人的劝说下戒了烟之后缠绵不断的咳嗽逐渐改善了好多，到现在已经戒烟8、9年了。但是1月前他因受凉感冒之后咳嗽咳痰的老毛病又出现了，而且呈逐渐加重的趋势，天前李叔叔在吃饭的时候出现不能握筷的现象，导致不能进食，而且走路也不稳当，还伴有轻微的意识淡漠，这次意识到问题的严重性，所以在家属的陪伴下来门诊就诊。了解情况后我进行了简单的查体发现：双侧肺叩诊呈清音，右侧肺呼吸音正常语音，左肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音等；左侧上下肢肌力IV级，右侧正常。当时我考虑肺部感染合并脑梗的可能，建议住院进行确诊及治疗。
治疗过程
入院后暂给予吸氧、止咳化痰、雾化吸入等对症治疗，详细了解病史后李叔叔并无高血压、冠心病等病史，遂急诊安排行颅脑核磁检查提示：右侧额顶叶及左侧顶叶可见团块样及结节样，长T2长T1信号影，较大得位于右侧，大小约7.2x5.1cm，增强边缘可见环形强化，周围可见斑片状水肿带，考虑转移，右侧侧脑室受压狭窄，脑中线左移。结合相关检查排除脑梗的可能，先考虑其他疾病引起的脑转移瘤，故在原治疗的基础上给予“甘露醇”脱水、降颅内压治疗。
颅脑核磁：右侧额顶叶及左侧顶叶可见团块样及结节样，大小约7.2x5.1cm。
详细向李叔叔家属告知病情，目前李叔叔出现李叔叔四肢肌无力及意识模糊是由于脑转移瘤所致，考虑李叔叔有多年的吸烟病史及咳嗽咳痰症状，目前原发病我们多考虑肺癌的可能，脑转移癌的原发肿瘤最常见于肺癌，约占所有脑转移肿瘤的25%~50%。肺癌脑转移是指原发于肺的肿瘤细胞转移至脑实质或在脑膜组织播散种植。所形成的颅内占位性病变。常为多发转移病灶，偶见单发转移病灶。肿瘤较大可变现为颅高压症状。若侵犯破坏脑实质，还可以引起其他相应的症状，如偏瘫、失语、视力改变、癫痫等。肺癌伴脑转移多数患者预后不良，但所幸的是随着现在治疗手段的不断发展，肺癌脑转移患者的生存期也较以前明显升高，所以建议进一步行胸部CT等相关检查进行明确诊断。
进一步行胸部CT提示：1、左肺上叶见圆形软组织肿块影，大小约70mm×40mm,倾向恶性，建议行穿刺活检；2、肺气肿、双肺少许炎症4、冠状动脉粥样硬化5、纵膈内多发稍大淋巴结；肺癌标志物中CEA及神经元特异性烯醇化酶较高，其余检验未见异常。行全身PET-CT检查除脑转移外未见其他脏器转移。给予对症治疗后李叔叔一般状况有所改善，可耐受穿刺取检，遂在CT引导下行肺肿物穿刺取检术，病检提示：左肺肿物，小细胞肺癌，PD-L1CSP＞10，基因检测未见突变。结合相关检查，李叔叔目前肺癌伴脑转移诊断明确，所有的信息提示李叔叔的情况不容乐观，根据肿瘤第8版国际肺癌TNM分期，该患者为CT4N1M1IV期，已失去手术机会，属于晚期。
胸部CT提示：左肺上叶见圆形软组织肿块影，大小约70mm×40mm,倾向恶性。
对于肺癌脑转移的治疗一般包括手术治疗、放疗、药物治疗等手段。其中手术治疗的患者为一般身体状态好，较为局限的单发颅内转移或转移数目较少的患者可考虑手术切除病灶；对于多发颅内转移病灶建议使用脑部立体定位放疗或全脑放疗；药物治疗包括化疗、靶向治疗及免疫治疗，化疗药物与全脑放疗序贯或同步应用，可明显提高疾病的控制率。小细胞肺癌脑转移的一线治疗即采用全身化疗。分子靶向药物治疗：可有效降低中枢神经系统的进一步转移进展风险。有效控制缩小病灶。免疫治疗：可以激活自身免疫系统，特异性的杀死癌细胞。治疗手段虽然多样，但由于个体差异大，不存在绝对的最好、最快、最有效的治疗，所以应结合个人情况选择最合适的治疗手段。
充分的向李叔叔及家属讲解清楚治疗方案后，我们根据李叔叔的具体病情及病理特征制定了具体的治疗方案，一方面李叔叔原发病灶未切除，所以手术和全脑放疗的治疗都有局限性，另一方面李叔叔基因检测未见突变，所以没有可选择的靶向药物；所幸的是PD-L1CSP＞10，这一点提示使用免疫药物效果应该是可以的，所以经过多学科讨论，我们最终为李叔叔制定了免疫+化疗的治疗方案，具体为：信迪利单抗注射液、顺铂+依托泊苷。顺铂+依托泊苷是小细胞肺癌常用的一线治疗方案，信迪利单抗是一种人类免疫球蛋白G4（IgG4）单克隆抗体（HuMAb），可与PD-1受体结合，阻断其与PD-L1和PD-L2之间的相互作用介导的免疫抑制反应，增强抗肿瘤免疫效应。
年12月，国产PD-1免疫治疗药信迪利单抗（达伯舒）获批上市，年，信迪利单抗成为唯一的进入国家医保目录的PD-1免疫治疗药。年2月日，国家药品监督管理局（NMPA）批准信迪利单抗的第二项适应症：联合培美曲塞和铂类化疗一线治疗表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌。信迪利单抗正式获批治疗肺癌。后续的一些临床试验结果表明，与单纯的化疗相比，信迪利单抗联合化疗，可以显著延长小细胞肺癌患者生存期，提高疗效。
治疗前向患者及家属告知免疫治疗及化疗肺不良反应及注意事项，签定知情同意书后之后按周期进行治疗，化疗期间给予降低胃肠道反应、水化等处理，定期复查血常规、生化、肺癌标志物、心脏彩超、CT等相关检验、检查。李叔叔治疗期间未见明显化疗不良反应及免疫相关性不良反应。治疗周期后复查CT评估病情为部分缓解，肺癌病灶及脑转移灶较前有所缩小，肺癌标志物逐渐下降；6周期化疗结束后单纯使用信迪利单抗注射液进行治疗，继续治疗个月后复查CT及核查提示肺癌病灶及脑转移灶再次出现缩小，李叔叔咳嗽咳痰症状明显改善，四肢无力及意识模糊症状消失，肌力恢复正常。目前信迪利单抗维持治疗，定期复查及随访中，未见病情进展及其他转移。
治疗效果
李叔叔确诊为肺癌伴脑转移，我们给予信迪利单抗治疗+化疗的方案，通过治疗肺癌病变明显缩小，咳嗽咳痰症状明显改善，四肢无力及意识模糊症状消失，肌力恢复正常。治疗效果良好，治疗期间患者一般状况良好，未出现免疫治疗不良反应，现继续维持治疗中，从初次就诊到现在已经一年余，定期复查及随访中，未见病情进展及其他转移。
患者日常生活中的注意事项
肺癌脑转移饮食上注意什么？
清淡饮食，适量进食蔬菜水果，补充多种维生素，进食高蛋白易于消化的食物，补充营养。避免食用富含亚硝酸盐的食物。
肺癌脑转移生活习惯注意什么？
戒烟、限酒，改善居住环境，预防感染。合理安排作息时间，保持良好的精神状态。坚定信念，坚持治疗。
肺癌脑转移还有哪些注意事项？
肺癌脑转移确诊后应定期随访，定期门诊复查。2~个月随访1次，检查方法包括病史、体格检查、影像学检查等，病情变化时随时就诊，积极干预，采取相应的诊疗措施。
医生感悟
李叔叔肺癌伴脑转移，我们制定了免疫+化疗的方案，其中免疫药物信迪利单抗能够减缓肺癌引发的咳嗽、咳痰、咳血以及惊悸气短和呼吸困难、呼吸急促等不良病症，亦改善了脑转的引起的症状，前期使用信迪利单抗加化疗进行治疗，肿瘤免疫激活后，不再做多周期的化疗，而是通过免疫治疗自身的免疫记忆和维持治疗发挥疗效，从而减少长期化疗对患者造成的身体伤害，不但使肿瘤缩小，更有助于增加患者信心。
另一方面单纯的后期单纯的使用免疫治疗而“去化疗”的目的是降低不良反应，同时减低患者经济负担，长期化疗不可避免会带来很大的骨髓抑制风险，所以安全性也是一个非常重要的考虑因素，因为毕竟肺癌患者更多是老年男性，长期吸烟，体质不好，对化疗的耐受性更差。因此此种治疗方案更加适用于晚期肺癌的患者，相信未来免疫治疗一定更加丰富多彩，也会给临床医生带来更多的治疗选择。
