阿尔茨海默病诊疗中国专家共识新方案出 [复制链接]

编者按

随着老龄化社会的到来，阿尔茨海默病（AD）给全球公共卫生系统带来了沉重的社会和经济负担。早在出现典型症状的前20多年，AD患者的脑组织就可能发生一系列的病理、生理变化，包括轻度认知障碍（MCI），即AD源性MCI，是最早有临床症状的阶段，也成为AD早期检测、诊断和防治最重要的窗口期。

福建医院神经内科的陈晓春等专业医师汇编了《阿尔茨海默病源性轻度认知障碍诊疗中国专家共识》（以下简称为《共识》），以期为AD早期诊断、早期干预和精准治疗提供指导方案。

关键词：AD（阿尔茨海默病），MCI（轻度认知障碍），Aβ（淀粉样蛋白），P-tau（磷酸化tau蛋白）

中国是世界上痴呆患者最多的国家，痴呆给公共卫生系统带来了沉重的经济和社会负担。阿尔茨海默病（Alzheimer′sdisease，AD）是最常见的痴呆类型，它起病隐匿、早期诊断困难，会导致认知障碍、精神行为问题和社会及生活功能丧失。而轻度认知障碍（mildcognitiveimpairment，MCI）是介于认知正常和AD痴呆的中间阶段，具有向AD痴呆转归的高可能性。调查显示，中国60岁以上人口中痴呆患者约有万，其中AD约万人，MCI约万人。

AD的发展分为三个阶段：临床前AD（preclinicalAD）、AD源性MCI（MCIduetoAD）和AD源性痴呆（dementiaduetoAD）。其中，MCI是干预防控AD的重要关口，在MCI阶段进行干预，可能延缓AD发生。

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AD源性MCI的诊断方法

AD源性MCI的诊断与鉴别诊断分病史采集、体格检查、神经心理评估、体液检查和影像学检查5个环节，其中病史采集、体格检查、神经心理评估属于疾病甄别，体液检查和影像学检查则更具有临床诊疗意义。

体液检查通常分为血液检查和脑脊液检查，目前临床方面脑脊液检查法应用广泛，但是由于取样等问题，该方法往往适用于疾病被甄别出的患者。因此，为了达到AD早期检测、诊断和防治目的，血液检查应被尽快推广到临床阶段。

《共识》中关于血液检查的第四部分，首次提出血液检查，除对血液进行一般检查外，对AD相关生物学标志物的检测也成为热门课题。

随着AD新型疾病修饰疗法的发展，无创性、低成本、基于血液学的生物学标志物检测成为热门研究方向。基于单分子免疫阵列技术（single-moleculearray，又称Simoa技术）检测的β-淀粉样蛋白42（amyloidβ-protein42，Aβ42）、β-淀粉样蛋白40（amyloidβ-protein40，Aβ40）、磷酸化tau蛋白（phosphorylatedtau，P-tau）和神经丝轻链（neurofilamentlightchain，NfL），被证实与脑脊液及PET结果都具有显著相关性，有可能替代脑脊液和影像学检查。目前这些指标都已被纳入AD研究标准ATN框架中。

Aβ是AD病理过程中的特征性标志物，外周血浆中Aβ42/Aβ40比值相较于Aβ42或Aβ40，在预测正常人向MCI或者AD转化时更有价值（AUC=0.77）。

tau蛋白的过度磷酸化是AD的另一典型病理表现。据最近阿尔茨海默病神经成像计划（ADNI）中大型前瞻性老年人队列的纵向数据估计，血浆P-tau分别在脑脊液和PET发现Aβ异常前6.5年和5.7年达到异常水平，提示血浆P-tau可作为AD痴呆前阶段的新型诊断和筛查工具。血浆P-tau还是一种可用于监测神经变性和认知功能减退的标志物，且对于AD具有特异性目前，血浆检测P-tau指标诊断AD进程和预后已在年10月获美国FDA突破性辅助方法认定。

NfL是神经轴突损伤的标志。在认知功能减退等临床症状出现前10年，血浆NfL就已经发生改变。MCI患者的血浆NfL水平快速增加，与海马萎缩更快、葡萄糖代谢率更低以及整体认知恶化更快有关。

推荐意见：

1.血浆Aβ42/Aβ40、P-tau、P-tau和NfL可用于AD源性MCI的早期诊断和疾病进展的评估（IIa级推荐，A级证据）。

2.脑脊液Aβ42、Aβ42/Aβ40、P-tau、P-tau、T-tau、NfL可用于AD源性MCI的早期诊断及疾病进展的评估（I级推荐，A级证据）。

影像学检查方面，由于MRI结构影像可以显示大脑梗死、脑白质病变、脑肿瘤、脑积水、脑萎缩等不同病变，有助于MCI病因诊断和监测病情进展。

AD源性MCI最常见的脑局部变化是海马和内嗅皮质的萎缩。AD源性MCI患者的18F-FDG-PET和SPECT主要表现为海马、颞顶叶和后扣带回的葡萄糖代谢和灌注降低。18F-FDG-PET对早期诊断有用，可以作为AD源性MCI进展的有效影像学标志物。

迄今为止，欧洲药品管理局和美国食品药品监督管理局已批准3种含氟Aβ-PET示踪剂（18F-氟苯达彼、18F-氟苯达本和18F-氟苯达莫）用于临床。

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AD源性MCI的病理机制

及主要临床表现

AD源性MCI的病因假说主要包括Aβ淀粉样蛋白假说、tau蛋白过度磷酸化假说、朊蛋白样传播假说、Aβ和脑血管异常的相互作用以及神经炎症假说等。

AD是一个连续疾病谱，包括临床前AD、AD源性MCI、轻度AD、中度AD和重度AD等多个阶段。AD漫长的临床前阶段出现于临床症状前10~20年，此时Aβ已开始在楔前叶和大脑皮质区域逐渐沉积，随后出现这些区域的低代谢、tau病理和海马体积缩小等，最终表现为认知障碍。