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案例+剖析，助你掌握脑梗死影像鉴别。
脑梗死又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，是神经内科最常见的疾病。
脑梗死，依据不同的原因和部位临床分为不同的类型，关于脑梗死，临床上如何进行分析鉴别？来看看下面几个病例。
CASE1
患者女性，51岁，右侧肢体无力2天。
看如下影像图，如何分析？
CASE2
患者男性，70岁，意识不清1天，伴四肢无力1周。
入院查体：
双眼球居中，瞳孔直径约3.5mm，对光反射弱，并有眼球水平震颤。
可吞咽，但饮水呛咳，四肢肌力4级，双下肢病理征阳性。
按脑血管病治疗后，眼球活动和四肢肌力有所恢复。
看如下影像图，如何分析？
CASE3
患者女性，53岁，右侧肢体无力、语言含糊半月。
看如下影像图，如何分析？
你确定要看答案了吗？
影像分析诊断
CASE1
A、B：MRI显示T1WI与T2WI左额叶、基底节区、侧脑室后脚后部皮质、皮质下区及深部脑白质内楔形和椭圆形长T1、长T2混杂信号。
C、D：增强扫描出现显著不均匀线条/脑回状强化。这些异常信号位于大脑前、中动脉和大脑中、后动脉供血交界区及大脑深穿支动脉终末供血区。
E、F：与MRA所见各动脉终未动脉供血边缘区一致。
最终诊断：分水岭脑梗死。
分析：这种分水岭脑梗死常由同侧颈动脉灌注压降低所致，分水岭区代表终末小血管供血，位于大脑前、中动脉的交界区，多个病灶往往串联构成新月形。在中老年患者分水岭脑梗死的常见原因为心排出量异常或循环血量不足，合并颈动脉狭窄时更明显。
CASE2
MRI显示T2WI横断面（A、B）与FLAIR冠状位（C、D）双侧丘脑、颞叶、枕叶、中脑、小脑及海马钩回弥漫性高信号。
最终诊断：典型基底动脉尖综合征。
分析：由于基底动脉顶端、2条小脑上动脉、2条大脑后动脉闭塞而引起。影像学上表现为中脑、丘脑、小脑、枕叶，有时累及颞叶、脑桥的对称性、多发梗死灶。对有脑卒中危险因素的中老年人，意识障碍突然发生又很快恢复，伴眼球运动障碍、瞳孔改变、动眼神经麻痹，而肢体运动障碍不严重，应想到基底动脉尖综合征。
CASE3
A：CT示左额叶、顶叶、枕叶散在大片低密度区，累及脑皮层及白质。
B：T2WI显示相同范围大片高信号。
C：增强扫描显示左颞叶、枕叶脑皮层和侧室旁轻微强化。
最终诊断：脑梗死。
分析：该患者曾在外院诊为“脑梗死，脑血管炎”，但进一步检查骨髓确诊真性红细胞增多症。真性红细胞增多症是一种成年性骨髓增殖性疾病，主要表现为多血症及其引起的栓塞，本例患者有真性红细胞增多症典型的临床表现和实验室检查，故认为脑梗死由真性红细胞增多症引起。
讨论
▌1.脑梗死临床表现
1）急性起病的局灶性神经功能障碍。
2）年长患者，具有常见危险因素，如高血压、糖尿病、吸烟史、肥胖、高胆固醇血症等。
3）梗死后1个月内死亡原因多为神经系统并发症，约1/4死于卒中复发。
4）首次梗死发作后急性期给予抗凝治疗可降低病死率。
▌2.脑梗死影像学特点
1）CT表现
大脑半球较大范围梗死累及皮层和白质，呈大片状、楔形或扇形低密度区，范围依闭塞血管位置及分布区而异。较小的皮质动脉闭塞在相应皮层及皮层下形成较小低密度区。
基底节梗死常累及内囊、丘脑及放射冠区，低密度灶可单发但更多为多发，这是因为此区为中央动脉互不吻合的终末动脉供血所致。不少病例低密度灶呈小裂隙状或小点状，称为腔隙性梗死。
CT阳性表现晚于临床，常在中风24h后才能显示低密度梗死区。有些急性MCA梗死病例，6h甚至更短时间内可见一些早期梗死征象，常见为一段动脉密度增高征，提示动脉因血栓或栓塞导致血流停滞可能。其他早期征象有脑岛外缘灰白质分界消失，豆状核轮廓模糊，皮质沟消失等。
梗死2周左右，闭塞血管再通或随新生毛细血管增生，侧支循环建立，增强扫描出现特征性的皮质线条状或脑回状强化。
脑梗死后4-6周，坏死组织被清除，遗留一陈旧软化灶，伴邻近脑沟脑室增宽扩大，中线结构向病侧移位。
2）MRI表现
MRI对急性脑梗死的诊断较敏感，尤其DWI，起病后5-6h即可发现信号变化，但通常仍需18-24h才能较好显示，在争取最适宜溶栓治疗时间窗上帮助不大。大脑半球梗死，MRI显示为皮层和皮层下长T1、长T2信号区；基底节区、小脑、脑干梗死信号变化比CT清楚，对临床考虑脑干或小脑梗死者，一般直接作MRI。
▌3.鉴别诊断
1）肿瘤
DWI：血管源性（“肿瘤性”）水肿，而非细胞*性水肿。
肿块样强化，而非斑片状、脑回样强化。
随诊复查时影像学表现不会进展。
2）静脉性梗死
不符合动脉供血分布。
静脉闭塞而非动脉闭塞，常见于大静脉窦。
出血性病变更为常见，以白质受累为主，而非皮层。
临床表现/基础病（创伤、高凝状态、妊娠、脱水）不同。
3）脑炎/大脑炎
DWI：显著弥散受限。
不符合血管分布。
脑回样、环形强化（晚期大脑炎）。
临床表现不同。
参考文献：
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[2]BrunnerICetal.Plasticityandresponsetoactionobservation:alongitudinalFMRIstudyofpotentialmirrorneuronsinpatientswithsubacutestroke.NeurorehabilNeuralRepair.28(9):-84,
[3]QiaoYetal.Intracranialplaqueenhancementinpatientswithcerebrovasculareventsonhigh-spatial-resolutionMRimages.Radiology.(2):-42,
[4]AnneG.Osborn,KarenL.Salzman,MiralD.Jhaveri.DiagnosticImaging:Brain.ELSEVIER
[5]方燕南主编，神经内科疾病影像诊断思维（第二版），广东科技出版社
本文来源：医学界神经病学频道
本文作者：Liny
本文审核：邓才洪副主任医师
责任编辑：陆离先生
