张力伟教授从热点看趋势,脑肿瘤的临床和转 [复制链接]

张力伟教授

首都医科医院副院长

中华医学会神经外科学分会神经肿瘤学组组长

中国医师协会神经外科医师分会候任会长

随着世界各国“脑研究计划”的陆续启动，“精准医学”时代的来临，占据神经外科学半壁江山的脑肿瘤专业如何发展，是脑肿瘤学组专家委员会一直在深入探讨的问题。通过深入调研后我们发现，近年来全国神经外科整体水平获得了长足的发展，但是不容忽视的是各地脑肿瘤手术及综合治疗水平仍然很不均衡，全国性脑肿瘤协同研究网络尚未建立，而新型诊疗技术的临床转化亟待增强。而要改变这种状况，最迫切是“练好基本功，建设大平台，以项目带动专业发展”。

一、开发脑肿瘤预后评估体系，推动手术技术的持续改进

经过不断的呼吁和努力，科技部终于首次将“头部疾患的防治研究”纳入国家“十二五”科技支撑计划，这是脑肿瘤领域在该计划中首次立项。本课题年起正式启动，医院作为牵头单位，联合国内多家具有一定规模的神经外科作为协作单位，主要致力于向全国的神经外科医师推广“神经功能保护”及“个体化综合治疗”理念，旨在形成脑肿瘤显微神经外科技术的培训规范，并在此基础上由医师协会神经外科分会建立脑肿瘤专业专科医师培训及准入制度；建立脑肿瘤术前神经功能损害风险评估及术后神经功能康复指导体系；形成术中实时影像技术及复杂脑肿瘤多学科治疗规范；针对脑肿瘤分子病理学特征开展个体化及综合治疗；最终希望提高我国脑肿瘤治疗水平，从而降低致死、致残率，提高患者生存质量。

下一步工作中将侧重于神经外科手术技术规范化的临床研究，拟选取临床手术技术优势明显的单位组成多中心的研究网络，开展多中心的手术质量评估研究，一方面了医院手术治疗质量现状，另一方面通过科学的临床研究方法（回顾性、前瞻性研究），研究影响手术质量（肿瘤切除程度、神经功能及认知保护、治疗后生存率、生存时间等）的相关因素，医院神经外科手术质量提高的瓶颈因素，有针对性地开展显微外科和功能保护技术的改进和培训，并建立相应培训考核制度，进行手术质量跟踪评估研究，形成脑肿瘤手术质量持续性改进体系，提升脑肿瘤的手术效果，降低神经外科手术的致死率、致残率。在研究中提出基于临床表现、影像及神经功能检查等准确性较高的术前神经功能损害风险评估、具有广泛适用性的脑肿瘤术后神经功能评价及康复指导。重点开展术中实时影像技术(超声、术中超声辅助神经导航、术中MRI等)在肿瘤切除程度、神经功能保护中的临床比对研究，医院的层级化《中国脑肿瘤术中实时影像技术共识》，按医院分级适宜推广。

二、建设全国脑肿瘤登记平台，促进协同创新

年，我国唯一的神经系统疾病临床研医院落地，脑肿瘤和脑血管病被列为两大研究重点。医院脑肿瘤团队提出建立“国家脑肿瘤登记研究”项目，并获得科技部年重点任务全额资助，该项目旨在十二五项目建立的协作基础上，实现脑肿瘤的完整登记及信息共享网络，为后续的规范化临床研究建立组织基础。

主要建设内容包括：(1)建设国家脑肿瘤登记体系，暨我国脑肿瘤临床信息、病理资料共享网络。(2)利用覆盖人群居世界首位的脑肿瘤临床和随访资料库，获得基于真实世界的脑肿瘤预后评估体系。(3)开展脑肿瘤关键手术器械和技术的临床疗效比对研究，明确脑肿瘤手术关键器械、技术的应用需求，建设转化医学研究平台和适宜技术示范培训基地。拟在年底选取具有良好地域代表性的6家核心单位和50家网络成员单位开展脑肿瘤全病种登记及随访工作，建成国家脑肿瘤临床、病理资料共享网络。至年12月纳入临床和随访资料完整的脑肿瘤病例例以上。同时开发具有自主知识产权的脑肿瘤登记、检索和统计分析系统和具备患者转诊跟踪等功能的管理软件。并借鉴现有评测量表，对脑肿瘤全病种临床和随访资料进行分析，得到包括神经功能、心理状态和社会能力的脑肿瘤预后综合评估体系，完成临床量表的设计。

三、搭建脑肿瘤分子显像国际化研究基地，开展转化医学研究

分子显像相比于基于形态的传统影像技术，在脑肿瘤的诊断、肿瘤内部异质性的判断、早期药物反应的识别与筛选、肿瘤患者预后预测方面，都可以提示更多有用信息。新型分子显像技术与平台，在与脑肿瘤的结合领域催生了多个学术研究热点。年北京医院脑肿瘤团队与斯坦福大学分子显像平台、医院分子显像平台强强合作，在该领域频出成果，并获批了北京市脑肿瘤分子显像研究与转化国际科技合作基地，今后将围绕该热点领域继续开展一系列转化医学工作。

(1)新型PET示踪剂在胶质瘤中的临床实践及研究：11C-Met（methionine）、18F-FET(Fluoroethyltyrosine)是目前研究较为深入的PET/CT示踪药物。18F-FETPET/CT比MRI增强序列，更能在术前准确地判断肿瘤的级别，包括一个肿瘤内部不同级别的肿瘤区域。因此，18F-FETPET/CT可能比基于形态学和造影剂通过血脑屏障渗漏机制的MRI增强序列，更能体现肿瘤内部的异质性。另外，高级别胶质瘤手术、放化疗后在增强MRI上显示出造影剂聚集的区域，往往难以鉴别放射性坏死或肿瘤复发进展。而18F-FETPET/CT可以看到在MRI上同样是放疗后的增强区域，通过手术证实其高摄取的部分确实为肿瘤复发，而无摄取的部分无复发的肿瘤。因此，18F-FETPET/CT在鉴别胶质瘤综合治疗后的肿瘤放射性坏死与肿瘤复发方面，也同样存在着优势。本团队拟将18F-FETPET/CT与MRI多个序列（包括T1加权像、T2加权像、T1增强像或DTI、fMRI等）进行融合，形成MR-PET杂交系统，可一体化地评估胶质瘤，既弥补了MRI在分子显像领域的缺憾，也弥补了PET/CT在空间分辨度方面的劣势，在指导手术及综合治疗方面提供更多重要的信息。

(2)新型的核医学示踪剂与分子靶向治疗的研究与转化：胶质瘤的分子靶向治疗，一直是国际脑肿瘤研究中的热点。然而，很多靶向药物的临床试验结果并不都像分子生物学实验、细胞及动物或小样本受试人群层面得到的结果喜人。目前已初步认识的胶质瘤内部异质性是一个重要问题，胶质瘤手术后、放化疗及靶向治疗之前，残余肿瘤是否包括该分子靶点，目前尚没有系统的研究。利用分子影像技术，有望指导分子靶向治疗，选择最合适的病人亚群。

目前的脑肿瘤手术技术的规范化培训、全国脑肿瘤登记网络的建设、新型诊疗手段在临床中的转化研究，都是在做“功在当今、利在后世”的基础工作，建立良好的研究平台，整合多中心的临床和科研资源，才能在今后逐步启动脑肿瘤的多中心协同临床研究，并在此基础上开展与国际接轨的研究工作，最终奠定我国脑肿瘤基础及临床研究的国际地位和核心影响力。