昆明白癜风 http://baidianfeng.39.net/a_xcyy/160207/4769963.html输液差错典型事例
年4月，一位76岁女患者在家属陪伴下，来门诊输液大厅第三次静脉输液，医院开出来的，共输液七次。
配药护士按输液单遵医嘱给患者配药：①生理盐水ml+丹红40ml静滴；②生理盐水ml+长春西汀24mg静滴。而后，该护士在每个药瓶上写上药名，将配好的液体、空安瓿和输液单放在输液筐内，供输液班护士核对、使用。输液班护士对着输液单认真查对，核对两组液体瓶上写的药名与医嘱一致，空安瓿的数量剂量也与医嘱一致，核对患者姓名后，挂瓶排气准备输液。这时患者家属问：“前两次都是大瓶液体没颜色，今天液体怎么反过来了？”输液班护士赶紧又重新检查液体，发现丹红40ml配在ml生理盐水里了，但瓶签上的药名还是按医嘱写的是长春西汀24mg，而长春西汀恰恰又配在ml生理盐水中，护士核对时忽略了外观识别，险些酿成事故。
原因分析与处理技巧
分析差错原因有三：
一是配药护士责任心不强，工作不专注，未严格执行配药后核对与确认；二是输液护士有疏漏，虽然对药名与医嘱进行了核对，但因缺乏对药液微观识别的经验与工作疏忽，未及时发现差错；三是药液配制与输转流程不够科学合理，两组药液的空安瓿混在一起，不能达到有效核对的效果。
这次差错一旦酿成事故，后果不堪设想。有资料显示，长春西汀属于改善脑梗塞、脑出血后遗症与脑动脉硬化类药品，输液中长春西汀含量不得超过0.06mg/ml，否则有溶血的可能。
我们把应该配制在ml生理盐水的药物配制在ml生理盐水中，浓度超过了一倍。丹红也属于治疗因瘀血闭阻所致的胸痹及中风的药物，与液体配比不对也有不良后果。这两种错配的药液一旦输入病人体内，将造成不可挽回的损失。
处理方法：
首先，我们诚恳地向患者和家属说明情况，取得谅解，并重新配制液体。然后，根据患者提供的药品来源，医院购买厂家、剂量、规格相同的药品，归还给患者。最后，我们立即对此次差错事件进行原因与后果分析，提出整改措施。
整改措施
针对上述事件，护理组专门召开护理质量分析会，从提高护士的责任意识和改进工作等方面提出了改进措施：
★加强安全和责任心教育
加强输液安全的全过程管理。要求护士配药后，坚持与处方认真核对，保证配药不出差错；在药液移交输液环节，要坚持交接过程的核对；输液实施前，要坚持对患者、药液和用药途径与医嘱的核对。实行跟踪检查工作质量，建立安全管理良性机制。
★细化护理工作流程对液体量较多的患者，实行分组配药，分组核对。把输液筐隔成几个小区域，配药护士将配好的药和空安瓿按组放入输液筐内；输液护士按医嘱核对，这样能及时查对出药、液用量是否正确，从而避免差错的发生。
★高峰时段调整人力在高峰时段增加人力，缓解当班护士的工作压力和心理压力，既减少了病人的等候时间，也有效提高了服务质量，降低了安全隐患。
在护理工作中，高度的责任心是将隐患降到最低的关键，科学严谨的工作流程是护理安全的保障，合理弹性排班是提高服务质量的保证。本案例提示每一位护士，在临床工作中，责任心差会给患者带来严重的不良后果，甚至导致生命危险。每位护理人员应恪尽职守，严谨地对待工作中的每一个细节和环节，保障患者的生命安全。
来源：现代护理报
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