蛛网膜下腔出血CTA动脉瘤阴性的原因及临 [复制链接]

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蛛网膜下腔出血，CTA阴性的原因（未发现动脉瘤）：

1.由于小动脉瘤破裂后消失、载瘤动脉痉挛、瘤腔内血栓形成、周围血肿压迫存在、动脉瘤颈狭小而影响了造影剂在动脉瘤中的充盈，所以早期CTA检查可能会阴性，以后随着瘤痉挛血管扩张或瘤体增大、颈部开口增大所致，瘤腔显现、体逐渐增大，动脉瘤被重新发现。

2.由于CTA的部分容积效应与噪声而导致空间分辨率下降；CTA对于像豆纹动脉、基底动脉发出的穿通支动脉等小血管的分辨率较差，常显示不佳；≤3mm的小动脉瘤，特别是大脑中动脉分叉处的动脉瘤常被漏诊。

3.颅底骨性突起较多，由于骨质覆盖、血管弯曲、伪影遮盖均可影响动脉瘤的检测。如颈内动脉岩骨段及海绵窦段动脉瘤，就易受颅骨及海绵窦内血液的影响，显示较差；而眼动脉和后交通动脉处的动脉瘤，则容易被误认为是骨性突起而漏诊。

4.检查时造影剂注射剂量不足；动脉瘤与其他血管重叠时会影响分析；后期在进行去骨减影时，同时会将部分血管减去，而容易导致微小动脉瘤的漏诊。

5.多发性动脉瘤患者，漏诊原因可能是发现单发动脉瘤后忽略了对多发未破裂动脉瘤的观察或两个动脉瘤、紧邻大的动脉瘤影响了对小动脉瘤的观察。

6.自发性ＳＡＨ患者血管造影阴性，一般认为与ＰＮＳＨ、隐性动脉瘤或血管畸形、出血后血管痉挛、动脉瘤瘤体内血栓形成等有关。

ＰＮＳＨ：头颅ＣＴ特点为出血中心位于中脑前部脚间池或桥前池，可能延伸至环池前部或侧裂基底部，但未扩散到外侧裂内，亦不存在前纵裂的完全充血

，脑室内无明显出血，但允许少量侧脑室后角积血。

文献报道ＰＮＳＨ占同期ＤＳＡ阴性自发性ＳＡＨ病例的２１％～６８％。ＰＮ－ＳＨ患者临床症状较轻，几乎不发生再出血和脑血管痉挛，预后良好，诊断主要依靠头颅ＣＴ的典型表现。

降低CTA误诊率和漏诊率的策略　

(1)认为对比剂注射速率设定为4.0～4.5mL/s,总量按1.5mL/kg计算,并且注射对比剂后的起扫时间用智能团注跟踪法测定有利于动脉瘤特别是小动脉瘤的充盈。

(2)重复CTA检查:首次CTA检查阴性而又高度怀疑患动脉瘤者,建议1～3个月复查,以降低因血管痉挛、动脉瘤破裂及血肿压迫造成的漏诊。

(3)建议诊断医师仔细、耐心、亲自行CTA图像后处理,进行血管与骨结构分割时注意保护邻近的血管壁,通过三维立体的旋转,多角度地了解动脉瘤的形态特点,必要时请高年资医师复诊。

临床策略：CTA的检查结果完全可以被当做SAH筛查、行动脉瘤夹闭术或介入栓塞术前的参考依据。由于CTA自身的一些局限性，目前尚不能完全取代DSA的“金标准”地位。

对小于3mm的动脉瘤，CTA目前在鉴别上有一定难度，所以对于CTA阴性患者不要轻易忽视，如条件允许，均需限期进一步行DSA检查以明确；

对于弥漫性SAH，患者年纪轻，无外伤，既往无高血压病史，凝血功能正常，强烈怀疑动脉瘤出血的患者，如CTA阴性应抓紧进一步行DSA；DSA检查阴性仍不能完全排除动脉瘤者，等脑血管痉挛期结束后先复查CTA，如仍为阴性，于1～3个月后再复查CTA或DSA。