济南白癜风医院 http://baijiahao.baidu.com/s?id=1696552376715502314&wfr=spider&for=pc脑出血是指颅内血管在非外力作用下发生破裂，导致血液流出并积聚在脑实质从而引起一系列神经功能缺损的综合征，约占全部卒中类型的20-30%。
脑出血的危害性极高，是严重威胁患者生命的一种临床综合征。据统计，脑出血患者30天的病死率高达40%，6个月的病死率高达30%～50%。
作为临床上常见的急危重症，脑出血发生后往往对神经细胞造成不同程度的损害，病情严重时短期内危害患者的生命，后期可遗留不同程度的后遗症，长期卧床患者增加肺部感染、泌尿系感染、褥疮等并发症的风险。
此外，卒中后发生的认知障碍、抑郁也是影响患者康复的两大难题，这在极大程度上影响患者的生活质量，加重家庭和社会的负担。因此，预防脑出血的发生、改善脑出血患者的预后以及有效防止脑出血的复发是目前所需重点把控的目标。
其中积极寻找脑出血的病因、干预那些导致或加重脑出血不良预后的危险因素是重要的切入点，这样有助于对脑出血患者实施个体化管理从而尽可能最大限度地帮助患者获得良好的预后。
脑出血预后相关的危险因素研究已有很多，性别被认为是其中一个重要因素，然而，有关性别差异对脑出血功能结局的影响研究结论尚不一致，最早的一项关于脑出血预后的性别差异研究于年由弗兰克开展，该项研究结果发表在JNeurolNeurosurg上，研究结论认为男性与女性脑出血后1小时和48小时死亡率无显著差异。
此后陆续有一些研究认为脑出血患者的预后上存在性别差异，如美国的一项研究表示女性出院时的总体死亡率较高，推测导致这种差异的原因可能是年龄和性别的交互作用。
另一项研究却表明，男性在发病4周后的死亡率似乎较同期受试的女性患者高。之后美国的一项研究对脑出血患者进行远期的功能结局随访却发现，65岁以下的美国女性较男性拥有更低的死亡率。
瑞典的一项研究也得出类似结论，该项研究认为75岁以上的男性在脑出血发生后短期死亡率（28天）和远期死亡率（3年）均较女性增高。
国内的一项研究对脑出血后长期预后进行观察，发现脑出血3个月的死亡率在男性当中更为显著，而男性与女性远期的复发率没有性别差异。
同时该项研究还发现一些合并症如尿路感染、糖尿病、心血管疾病在女性中占比更大，这是国内第一个同时评估脑出血患者性别差异在远期预后、临床特征及危险因素的研究，不过该项研究未进一步对更多的实验室指标进行对比分析。
研究认为男性脑出血患者的预后更佳，女性的致死、致残风险高于男性，但是个中机制并不十分明确，矛盾点在于女性患者发生血肿扩大的概率要小于男性患者，推测导致这种结局差异的原因可能与女性卒中后抑郁、女性的身体不如男性强壮相关。
这项研究纳入的女性患者人数较少，可能缺乏代表性，需要在不断探索的道路上利用更多的研究数据来弥补。总之，神经系统结果的性别差异正在不同国家、地区的研究中体现，而这部分结论未得到很好的统一。
男性组与女性组的临床功能结局对比显示，男性患者发生不良结局的比例高于女性，比女性增加了5.3%，从短期预后看，女性似乎拥有更低的死亡率，男性组与女性组出院30天的预后得分无显著差异，但从患者出院90天以及出院6个月的预后情况来看，男性组的总体预后较女性组差，预后不良患者的占比更高。
性别差异对脑出血后临床功能结局的影响研究结论尚未统一，存在不确定性。一项多中心研究发现女性的出院率以及死亡率高于男性，这部分比例增加了30%，即使在调整了年龄这一高危因素以后。
相反，另一项研究对名脑出血患者进行统计分析证实了男性是不良结果的独立预测因素，其中的重要原因男性也面临更高的血肿扩张率。
国内的一项针对天津市1,名患者的研究也提供了部分评价依据，认为男性在脑出血后3个月的死亡风险高于女性。
另一项针对多种族的亚洲人群进行分析发现，虽然女性脑出血患者入院时的神经症状更为严重，她们的30天死亡率并未降低，未发现男性与女性患者的死亡率差异具有统计学意义。
1.脑室出血、入院GCS评分是女性预后不良的独立预测因素
脑室出血是脑出血后继发的严重并发症之一，目前有关合并脑室出血对功能结局的影响相关研究已有很多，已经被证实是一个显著增加不良结局的危险因素。
据相关文献报道，脑出血破入脑室占出血的29％～70％，从而导致33.3％～60.4％的病死率。
其中涉及的病理学机制可能包括：出血破入脑室后导致脑血管痉挛，继而产生严重的脑组织缺血缺氧；发生脑疝，迅速引起患者心脏、呼吸骤停，导致不良结局。
此外，出血破入脑室后常常更易引起严重的意识障碍，长期卧床、严重打击等诱发或加重肺部感染、消化道出血等并发症也是其影响预后的原因。
2.其他具有性别差异的危险因素对比分析
血清白蛋白是人体血浆蛋白中最重要的组成成分，作用主要是维持人体正常营养状态和维持血浆的胶体渗透压以及血管通透性的调节，评估患者营养状态的重要指标之一是血清白蛋白。
血清白蛋白的下降可削弱组织修复能力、血浆渗透压下降造成肺医院内肺部感染的机会，影响体内一些抗生素的分布，从而影响患者预后。
早期研究发现，脑出血住院患者的血清白蛋白水平下降，白蛋白水平的降低程度与预后的严重程度成正相关，同时增加包括肺部感染、心、肾功能不全的风险。
脑出血后的氧化应激(OS)和神经元凋亡被认为是关键破坏性过程，有研究认为白蛋白治疗可以通过激活下游蛋白ERK1/2信号传导，抑制ERK/Nrf2/HO-1通路从而减少大鼠的神经元凋亡和神经元变性。
研究发现，男性预后不良组出院前出院前血清白蛋白男均值为37.13±6.86g/L，女性预后不良组出院前血清白蛋白水平均值为37.53±6.18g/L，女性患者的血清白蛋白水平在住院期间未发生明显下降，与预后不良也不相关。
而男性预后不良患者的血清白蛋白水平与预后良好者表现出较为显著的水平差异，在男性患者中血清白蛋白水平下降与预后不良相关，尤其在对比男性死亡与存活组的血清白蛋白水平发现，死亡组的血清白蛋白水平（32.9±10.5）g/L较存活组（39.3±3.8）g/L是明显下降的。
在经受脑出血的打击以后，重症监护室的脑出血患者平均住院日为10天至2周不等，一些危重患者甚至长达2-3个月的住院时长，推测血清白蛋白的性别差异可能与男性患者的病情重、住院周期长，后期一些合并并发症导致的慢性消耗有关。
颅内血管血管受损以后，内膜下胶原纤维暴露后启动以内源性凝血途径激活为主的级联瀑布反应，形成交联的纤维蛋白聚体，交联的纤维蛋白聚体引起继发性纤维蛋白溶解，产生纤维蛋白降解产物。
此前的研究表明，高水平的D-二聚体对纤溶功能产生一种“反馈”作用，导致止血功能处于相对弱势，由此易引发出血增多。一项荟萃分析证实脑出血患者的血浆D-二聚体水平高于健康人群组，提示D-二聚体增加了脑出血的风险。
李*的团队对高血压脑出血患者进行了不同时间点的监测，结果显示脑出血患者的D-二聚体浓度从病初就开始升高,第3天达到最高峰,1周后开始下降,第2周已明显下降,但仍未降至对照组水平,且D-二聚体水平与病情严重程度呈相关。
脑出血后D-二聚体水平升高的机制可能包括各种路径导致的继发纤溶亢进有关，如血小板被激活后介导纤溶酶原激活物聚集，血液凝固、组织因子释放激活凝血酶，出血后脑室积血扩张激活脑干网状上行系统介导组织因子释放等继发了纤溶效应。
男性患者预后不良组入院24小时的D-二聚体水平中位数为0.76ug/ml，预后良好组为0.41ug/ml；入院3天预后不良组D-二聚体水平中位数为1.38ug/ml，预后良好组为0.92ug/ml,差异具有统计学意义，男性患者的D-二聚体水平升高增加了预后不良的风险。
而在女性患者中未发现D-二聚体水平在预后良好组和预后不良组有显著差异，尤其是女性患者第3天的D-二聚体水平。
此前有研究表明D-二聚体的水平在静脉血栓栓塞事件中存在性别差异57，造成这种差异的原因目前的机制不是十分明确，首先在受试队列中患有动脉粥样硬化疾病的老年人群的血液中的D-二聚体水平显着高于健康老年人群。
脑出血患者多数有血管粥样硬化的基础，另一项研究中显示男性患者发生主动脉夹层的风险高于女性，男性有着较高的动脉粥样硬化风险，其次体内的D-二聚体水平与人体的状态有关。
如长期制动患者，倾向于高凝状态，他们体内的凝血和纤溶活性均增加，研究中男性患者的功能预后差的人群较女性占比多，他们由于脑出血往往比女性获得更长的制动恢复期。
目前的研究已经表明，炎症是参与脑出血引起继发性脑损伤的关键性因素，炎症对血脑屏障的破坏给免疫细胞的浸润提供了机会，这些募集的细胞包括红细胞、白细胞、血浆蛋白等，炎症反应的程度与这些浸润细胞的水平相关。
因此通过监测血液中的免疫细胞学改变可以为脑出血患者的预后提供一定的参考。有研究观察发现，白细胞亚群在脑组织周围发生了募集并且分工合作，单核细胞负责吞噬和分泌细胞因子；非经典单核细胞负责协助血红素代谢、伤口恢复、抗原身份的识别。
小结
发现女性患者的白细胞计数在预后不良组与预后良好组中表现出了明显的差异，这种差异在统计学上有意义，而在男性患者中白细胞计数的差异不明显。
最近的一项研究在对急性心梗患者实行免疫细胞的监测过程中也发现了白细胞不同亚群的激活存在性别差异，相关的研究也指出女性拥有有较高的单核细胞计数和较高的淋巴细胞与单核细胞比率。
有相关研究表明这与女性的雌激素水平较高有关，T淋巴细胞和B淋巴细胞都有雌激素受体，女性身上由于受体分布的优势拥有更高的抗体效应。
