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高死亡风险疾病，多多学习！
第9届湘雅脑血管病国际论坛暨第4届湖南卒中中心联盟大会暨第4届湘雅脑血管病介入治疗高峰论坛上，医院神经内科的张乐教授为大家详细介绍了幕上大面积脑梗死的诊治进展，包括其影像学特征、预测、治疗和管理等。
大脑半球大面积脑梗死定义
大脑半球大面积脑梗死（Largehemisphericinfarction，LHI）是大脑中动脉（MCA）供血区域≥2/3梗死，伴或不伴大脑前/后动脉供血区域梗死。LHI患者临床表现为三偏症状合并有凝视障碍、失语（优势半球）。如果患者发病早期神经功能缺失和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝，称为恶性大脑中动脉梗死（malignantmiddlecerebralarteryinfarction，MMl）。
据报道半球性大脑中动脉梗死的患病率为所有缺血性卒中住院患者的2%~8%，占所有大脑中动脉闭塞所致缺血性卒中的18%~31%。患者随后发生神经功能恶化和死亡的风险很高，达40%~80%。MMI的病死率高达60.9%~78%，MMI的死亡原因多为脑疝形成。
LHI早期影像学征象
超早期脑梗死的CT征象包括：
大脑中动脉高密度征；
早期低密度征；
豆状核模糊和脑岛带征；
皮质、白质分界不清；
脑沟回、脑室和脑池的改变。
展示2例超早期脑梗死CT征象的案例。病例1，患者因发左侧肢体偏瘫起病。CT（发病2h）可见右侧MCA高密度影，基底节和周围白质界限模糊（图1）：MRA证实：右侧MCA闭塞；磁共振扩散加权成像（DWI）示：右侧基底节和皮质下高信号影（图2）。
图1：超早期脑梗死CT征象案例
图2：超早期脑梗死MRA及DWI
病例2，患者因左侧偏瘫起病。发病后2小时CT示（图3）：右侧脑室受压变形，右侧MCA供血区的皮质水肿，灰白质边界不清、脑回模糊，脑沟变浅或消失。发病6天后CT示（图4）：右侧脑室旁皮层下梗死，伴右侧大脑中动脉供血区皮层水肿。
图3：发病2小时CT
图4：发病6天后CT
LHI与MMl预测
美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）在《伴有脑肿胀的大脑和小脑梗死的管理推荐意见》中提出，大脑半球大面积脑梗死最常见的临床表现为：偏瘫、完全性或表达性失语、偏侧凝视、视野缺损和瞳孔异常。
一项在MCA主干闭塞患者（例）进行的多中心前瞻性队列研究显示：发病6h内DWl梗死容积＞82cm3是MMl的独立预测指标（敏感性0.52，特异性0.98）。入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分＞18分伴意识障碍是MMI的独立预测指标（OR1.16，95%CI；1.00-1.35），预测的敏感性为63%，特异性为71%[1]。
一项纳入23项研究的LHI患者（例）神经影像检查（CT、MRI、SPECT、PET、TCD）系统评价显示：MMI的预测指标有发病6h内梗死容积大于MCA供血区域66%、早期占位效应、大脑前动脉或大脑后动脉供血区域受累、颈内动脉闭塞[2]。
年一项在MCA或颈内动脉颅内段闭塞患者（28例）进行的回顾性病例对照研究显示：发病14内hDWI梗死容积＞cm3；入院时NIHSS评分＞20；MCA合并ACA或PCA供血区域受累是MMl的预测指标。发病14h内DWl梗死容积＞cm3是预测MMI的最佳指标（敏感性%，特异性94%）[3]。
三项关于LHI患者颅骨切除减压的RCT研究（DESTINY、DECIMAL、HAMLET）分别将入院时NIHSS≥16分或非优势半球梗死NIHSS≥16分及18分和优势半球≥21分作为MMl的预测指标，并使手术患者获益。
总结以上各类研究，可以得到如下结论：
检查手段方面，颅脑CT扫描是监测大脑半球梗死的一种有效的一线诊断手段和首选检查方法；磁共振扫描是评估大面积脑梗死的重要辅助检查手段。
临床表现方面，表现为三偏症状合并有凝视障碍、失语（优势半球）及瞳孔异常的缺血性卒中，应高度怀疑LHl；发病早期神经功能缺失和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝时，可判断为MMl；
临床预测指标：入院时非优势半球梗死的NIHSS评分≥16分和优势半球＞20分，并伴有意识障碍可作为MMI的临床预测指标；
影像学检查：发病6h内神经影像学检查显示梗死容积大于MCA供血区域2/3、早期占位效应、同侧大脑前动脉或（和）大脑后动脉供血区域受累及颈内动脉闭塞可作为MMl的预测指标；
DWI梗死体积：发病6h内DWl＞82cm3或14h内DWl＞cm3可作为MMI的影像预测指标。
LHI溶栓及血管内治疗
对于大脑半球大面积脑梗死溶栓的建议主要如下，对于严重卒中：
年美国国立神经系统疾病与脑卒中研究所（NINDS）关于缺血性卒中溶栓治疗后脑出血的一项随机、双盲研究对其出血分析显示NIHSS＞20分是溶栓后脑出血的危险因素。
多个溶栓研究也显示高NlHSS、基线CT显示大面积梗死早期征象患者溶栓后颅内出血风险增高，但与脑实质血肿风险增加的相关性并不完全确定。
ECASS-Ⅲ将NIHSS＞25分和大面积梗死早期影像学征象（累计大脑中动脉1/3以上区域）视为严重卒中标准而排除在rt-PA静脉溶栓的指征之外。
针对NINDS、ECASS-Ⅰ及ll和ATLANTIS研究的汇总分析发现：即使其基线NIHSS＞20分，其溶栓依然获益，且NIHSS不是脑实质血肿-2型出血转换的独立危险因素。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中，头CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区）为3小时内、3-4.5小时内rt-PA静脉溶栓的禁忌证；严重卒中（NIHSS评分＞25分）是3-4.5小时内rt-PA静脉溶栓的相对禁忌证。
那么大面积脑梗死，机械取栓方面的治疗又有哪些研究进展和建议呢？对大面积脑梗死机械取栓的治疗思考总结如下：
有静脉溶栓指征的急性大面积脑梗塞死可能的患者，在发病4.5h内首选静脉溶栓治疗；溶栓效果不佳时，可在足量静脉溶栓基础上桥接实施机械取栓治疗。
充分把握时间窗和组织窗的概念，符合机械取栓要求的可能发展为大面积脑梗死的患者应考虑机械取栓进行血管再通，尽可能缩短从发病至血管再通时间。
多项取栓试验结果证明：可能发展成为恶性大脑中动脉梗死的患者（非优势半球NIHSS评分≥16分和优势半球＞20分），发病6h内梗死容积＞80ml，机械取栓仍能显著改善患者预后且不增加患者出血风险及死亡率。
基于试验研究，在满足适应证条件下，机械取栓时间窗由既往的6小时内放宽至发病24小时内。
出血性转化与出血管理
出血性转化（hemorrhagictransformation，HT）是指急性缺血性卒中后血管恢复血液灌流时发生的脑内出血，是缺血性卒中的常见并发症之一。出血性转化有如下分类（图5）
图5：出血性转化分类
一项对ECASS-l试验安慰剂组和rt-PA溶栓组出血性转化数据进行分析的研究显示,与非出血性转化比较，HI、H2及PH1在早期神经功能恶化、死亡、残疾方面无明显差异；PH2早期神经功能恶化、3个月死亡发生率上显著高于非出血性转化组[4]。
NINDS研究推荐的溶栓后脑出血管理方案为如下[5]：
疑似脑出血（新发头痛、恶心、呕吐等）
（1）停止r-tPA输注；
（2）头颅CT检查；
（3）立即抽血进行检查：PT、PTT、血小板计数、纤维蛋白原、血型、交叉配血。
证实脑出血患者处理
（1）给予6-8个单位冷凝蛋白输注，随后给予6-8个单位血小板输注；
（2）神经外科会诊；
（3）血液科会诊，注意目前的凝血功能；
（4）静脉给予ε-氨基己酸4-5g，输注1小时以上；随后每隔一小时给予1g，直至出血停止；
（5）每4小时检查一次纤维蛋白原水平，根据需要输注冷凝蛋白，并维持纤维蛋白原水平＞mg/dl；
（6）每15分钟监测一次血压；
（7）定期监测血液学参数（全血细胞计数、PT/PTT），重新评估凝血状态，需要时给予输血治疗；
（8）考虑复查头颅CT检查以评估ICH是否扩大；
（9）有关外科和/或内科治疗需要商讨共同决定。
LHI外科手术管理
关于大面积脑梗死的外科手术管理，国外大面积脑梗死管理指南推荐[6]：
推荐将减压偏侧颅骨切除术（de
