编者按
心房颤动，简称房颤，作为临床最常见的持续性心律失常，被称为"21世纪的心血管流行病"，全球发病率不断攀升。为了普及、规范房颤的临床诊疗，首都医科医院房颤中心团队等，从房颤的定义和流行病学开始，通过一百个问题，为我们解答临床工作中有关房颤诊疗的最常见问题，干货满满，敬请期待！
作者：贾朝旭施雯汤日波
单位：首都医科医院
指南推荐
对于临床未识别和无症状的房颤患者，突发的脑卒中通常是首要表现。对于这部分患者，现有的指导治疗方案有限。在急性心源性脑卒中后2周内，患者发生再梗死的风险很高，而在急性期给予抗凝治疗可能会引起颅内出血或梗死区出血性改变。年ESC房颤指南关于脑梗急性期合并房颤的推荐如下。IIa类推荐（1）对于房颤合并急性脑梗死或短暂性脑缺血发作（TIA）的患者，应在抗凝治疗开始前将血压控制在正常水平，并完善脑部影像学检查（头颅CT或MRI），以除外出血性改变（证据级别：C）。
（2）在确定没有颅内出血后，可在急性脑梗死2周后开始抗凝治疗；若存在颅内出血，不予抗凝治疗（证据级别：C）。
（3）对于梗死面积较大的患者，因发生出血性改变的危险较大，可以考虑推迟开始抗凝治疗的时间（证据级别：C）（EurHeartJ,;31:-）。
年新型口服抗凝药（NOAC）共识中关于脑梗死患者抗凝治疗的建议如下。如果确定患者在进行有效的抗凝治疗过程中发生脑梗，应排查可能导致患者发生脑梗的原因，如大血管疾病、腔隙性脑梗等。脑梗后是否继续服用NOAC治疗，取决于梗死灶面积和梗死严重程度。如果患者的脑梗死灶面积小、病情稳定，考虑不增加继发性脑出血风险时，建议继续使用口服抗凝药或维生素K拮抗剂治疗。因NOAC药效发挥速度快于维生素K拮抗剂，故不需肝素进行过渡。阿司匹林不用于卒中的二级预防。
“1-3-6-12天法则”
临床试验建议在急性TIA或轻度脑梗后及时恢复抗凝治疗。因此，对于开始抗凝治疗的时间，统一推荐使用"1-3-6-12天法则"。
?对于同时有房颤及TIA的患者，可在TIA发生第1天开始口服抗凝药物治疗；对于一直进行抗凝治疗的患者，应继续原有抗凝治疗。
?对于轻度的脑梗死（NIHSS评分：8分）患者，可在脑梗死发生3天或经影像学检查（颅CT或MRI）除外脑内出血性改变时开始抗凝治疗。
?对于中等程度的脑梗死（NIHSS评分：8~16分）患者，可在脑梗死发生5~7天时开始抗凝治疗。
?对于严重的脑梗死（NIHSS评分：16分）患者，建议在脑梗死发生12~14天开始抗凝治疗。
后两种情况需在颅内影像学检查除外脑内继发出血性改变时使用。
对于心脏来源的栓子导致的TIA患者，应立即开始NOAC治疗，因NOAC起效快，不需肝素进行过渡。对于不适用维生素K拮抗剂抗凝治疗的房颤患者，不可使用阿司匹林代替。在相同出血风险的情况下，阿哌沙班对卒中的预防效果远胜阿司匹林（Europace,17,-）。
有关NOAC的使用
依照最新的指南，对于正在进行抗凝治疗（如应用维生素K拮抗剂，INR在1.7）的患者，不推荐在脑梗死症状出现4.5小时时间窗内应用重组组织型纤维蛋白酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗。因NOAC的血浆半衰期在8~17小时之间，权衡溶栓治疗的利弊，不建议在服用NOAC后24（~48）小时内予患者溶栓治疗（药物血浆半衰期的2~4倍时间，也与肾功能相关），但上述建议仍需检验。对于不确定末次服用NOAC时间的患者，如服用达比加群者，当活化部分凝血活酶时间延长时，不可进行溶栓治疗。
目前还没有可靠的生物学指标来检测急诊患者NOAC的使用情况。在可快速、灵敏并准确地检测特定的NOAC使用情况之前，不建议对抗凝治疗史情况不详的患者进行溶栓治疗。因此，仅在特定抗凝药物检测抗凝指标在正常范围内时，如根据APTT及PT检测达比加群及利伐沙班，考虑利用rt-PA进行溶栓治疗。还没有相关数据表明，特异性NOAC拮抗剂的使用可以提早开始抗栓治疗的时间。
如果患者在入院24~48小时内曾服用NOAC且未检测凝血指标或凝血指标异常，可以考虑阻塞血管内置入支架治疗。尽管目前缺乏前瞻性的数据，欧洲卒中协会根据血栓切除术的相关研究，推荐服用NOAC且存在溶栓禁忌的患者考虑机械性血栓去除术（Europace,17,-）。
相关链接房颤百问丨69.妊娠合并房颤，如何处理？房颤百问丨68.心脏或胸部手术后发生房颤，怎么办？房颤百问丨67.房颤合并肺部疾病，如何处理？房颤百问丨66.房颤合并WPW综合征，如何处理？房颤百问丨65.房颤合并心衰，怎么处理？房颤百问丨64.应用胺碘酮出现甲亢，怎么处理？房颤百问丨63.甲亢合并房颤患者，怎么处理？房颤百问丨62.ACS合并房颤患者，怎么处理？房颤百问丨61.房颤合并肥厚型心肌病的处理房颤百问丨60.瓣膜性房颤患者，如何处理？房颤百问丨59.哪些患者适合行外科迷宫术治疗房颤？房颤百问丨58.合并心衰的房颤患者，导管消融术价值评价？房颤百问丨57.球囊冷冻消融术的疗效如何？房颤百问丨56.球囊冷冻消融的适应证及优点？房颤百问丨55.导管消融术后注意事项房颤百问丨54.围术期心脏压塞，怎么识别方法及处理？房颤百问丨53.房颤导管消融术，常见并发症有哪些？房颤百问丨52.导管消融术前评估左心房血栓，CT能取代食管超声吗？房颤百问丨51.房颤导管消融的成功率如何？房颤百问丨50.什么是三维标测系统指导下的房颤导管消融？房颤百问丨49.房颤导管消融术适应证？房颤百问丨48.什么是房颤的上游治疗？房颤百问丨47.丙吡胺的使用方法及注意事项？房颤百问∣46.索他洛尔的使用方法及注意事项？房颤百问丨45.决奈达隆的使用方法及注意事项？房颤百问丨44.胺碘酮*性评估方法？房颤百问丨43.胺碘酮不良反应及处理策略房颤百问丨42.使用胺碘酮的注意事项？房颤百问丨41.维持窦律的常用药物与剂量？房颤百问丨40.普罗帕酮转复的方法与注意事项？房颤百问丨39.房颤转复的常用药物及用法？房颤百问丨38.直流电复律围术期如何抗凝？房颤百问丨37.房颤直流电复律的适应证、禁忌证、并发症？房颤百问丨36.经皮左心耳封堵术后如何抗凝？房颤百问丨35.地高辛的室率控制价值？房室结消融术控制室率适应证？房颤百问丨34.室率控制目标？不同合并症患者室率控制药物的选择？房颤百问丨33.如何使用房颤室率控制药物？房颤百问丨32.经皮左心耳封堵术的方法与适应证选择房颤百问丨31.瓣膜性房颤患者围术期处理策略房颤百问丨30.非瓣膜性房颤患者围术期处理策略（2）房颤百问丨29.非瓣膜性房颤患者围术期处理策略（1）房颤百问丨28.肾功能不全、PCI术后房颤患者，如何抗凝？房颤百问丨27.在房颤抗栓治疗中，抗血小板药物地位如何？房颤百问丨26.阿哌沙班用药细节，一文总结房颤百问丨25.特殊人群、特殊情况下，利伐沙班怎么用？24.利伐沙班的这些用药细节，你掌握了吗？23.利伐沙班，如何在体内吸收、代谢与消除？22.达比加群过量，如何处理？21.使用达比加群，要注意哪些方面？（下）20.使用达比加群，要注意哪些方面？（上）19.几类特殊人群、特殊情况下，如何服用达比加群？18.达比加群，在体内是如何吸收、分布、代谢及消除的？17.新型口服抗凝药物，是如何分类及发挥作用的？16.影响华法林疗效的常用药物和食物，你知道有哪些吗？15.基因会影响华法林疗效吗？14.华法林过量，如何处理？13.华法林抗凝，如何推荐INR强度及监测频率？12.成人与儿童怎么服用华法林？11.华法林在体内是如何抗凝和代谢的？10.如何评估房颤抗凝出血的风险？9.如何评估非瓣膜性房颤的血栓栓塞风险？8.瓣膜性房颤，如何抗凝治疗？7.房颤的发生机制、治疗目标是什么？6.房颤，到底有多少种分类？5.房颤危害，不可不知！4.典型房扑、房速的心电图诊断3.房颤的5类鉴别诊断2.房颤的心电图诊断1.房颤的定义、流行病学心在线专业平台专家打造编辑王雪萍┆美编高红果┆制版张小珍预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
