专家论坛用批判性思维解读与践行临床专 [复制链接]

本文来源：中华医学杂志,,98(41):-.

批判性思维是一种基于充分的理性和客观事实而进行理论评估与客观评价的思维形式。它不为感性和无事实根据的观点言行所左右。批判一种观点不等于批判持有此观点的人。近年来，各种临床专家共识和临床诊治指南如雨后春笋般涌现，林林总总，数不胜数，几乎涵盖了所有病种，对于规范临床行为、提高疾病的诊治水平有相当积极作用。然而，这些共识或指南仅是少数专家的经验总结，常以疾病共性为基础来制定，而未考虑疾病的特殊性、复杂性。若不能正确理解与践行，可能导致误诊误治，给患者带来伤害。下文将对临床专家共识和指南之拙见论述如下。

用矛盾的普遍性与特殊性的哲学观

来解读临床专家共识和指南

目前的临床专家共识或指南，无论是诊断或是治疗共识和指南大多数是基于疾病发生发展的共性所制定的。它适用于患某一疾病的大部分患者，樊代明指出，所有指南大约只能覆盖80.0%左右的患者，科学指南在医学实践中常显得不科学，不能过度迷信用科学方法制定的那些指南，更不能以偏概全，人体的结构功能极其复杂，研究人体的医学不全是科学，它远比科学复杂。人与人之间有共性同时也有个性，即所谓矛盾的普遍性和特殊性之分。人患病后其病情同样有共性和特殊性之分。"勾3股4，弦肯定是5"、"三角形的二边之和肯定大于第三边"，这就是科学。临床上绝大多数脑脓肿患者都有发热过程，但有些患者就是不发热，小脑幕裂孔疝患者常出现昏迷，患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫，但有些患者无昏迷，对侧瞳孔散大，同侧肢体偏瘫，这就是医学。按临床指南，高血压脑出血血肿量30.0ml应积极手术，但临床上有些这类患者不手术而采取保守治疗也可获得满意结果。笔者在临床工作中曾遇到高血压脑出血致脑疝形成的患者，因家属不同意手术而采取保守治疗，不仅没有死亡，反而获得良好结果，家属很满意。这些均属于矛盾的特殊性，这就是我们所说的医学的规律性和无规律的医学，规律是相对的，无规律是绝对的。因此，作者以为临床专家共识或指南不等于自然科学上的公式、定理、定律，不是金规玉律，临床医师一定要用批判性思维来解读这些共识与指南，而不能死搬硬套，照葫芦画瓢，一定要根据每例患者的具体情况独立思考分析，采取相应的最有利于患者的诊疗措施。

解读临床专家共识和指南时

要有时空观

当今社会，科学技术发展迅猛，新理念、新技术层出不穷，尤其是最近的2～3年，人们的健康意识不断加强，健康要求不断提升，甚至对待死亡的态度也与以往不一样。10年前的专家共识或指南，在今天看来就不一定正确，甚至是错误的，包括教科书，所以专家共识或指南在不断的修订，教科书也不断在改版，现在大学本科外科学教材从年的第1版已改版到年的第8版。因此，阅读共识指南时一定要结合某一医学专业、某一疾病的最新研究成果来指导临床诊疗工作。

解读临床专家共识时还应有空间观。这里所说的空间指的是地理区域的不同。最近美国心脏病协会等机构发布了版美国高血压临床实践指南，高血压的诊断标准从/90mmHg(1mmHg＝0.kPa)下调到/80mmHg。这一下调，高血压患者一日间突增万。如我国也将高血压标准下调10mmHg，则高血压患者必将大增，远比万更多，很多正常人一日之间变成患者。我国还有许多医学专业、亚专业均惯用美国、欧洲等国外的相应共识指南，这就需要用批判性思维来看待这一问题。欧美等国家的地理位置、遗传基因谱、人们的生活方式、信仰等均与我们国家不一样，照搬他们的共识指南适合我们的国情吗？临床实践表明，在我国的临床工作中不能死搬他们那一套，否则可能给患者造成误诊误治，甚至灾难性的伤害，值得警惕。因此，应根据我国人群特点、具体国情来制定我国的专家共识或指南。此外，我国地域广阔人口众多，各地区的社会经济发展不平衡，东南西北地区人们的生活习惯不一，如北方人平均身高高于南方人，湖南贵州人喜辣，江浙人喜甜而清淡，东北西北地区囊虫病包虫病多见，而湖南、湖北、江西血吸虫病比北方多见等。如用一个共识(一把尺子)来应对受多因素影响的一个病种难免会出现偏颇，甚至误诊误治。

用批判性思维

践行临床专家共识和指南

临床专家共识或指南的制定，是一些专家们的临床经验总结，他们属于医学精英，医院也是一些大型的医疗中心。然而，我国属于发展中国家，卫生资源总量不足，地域分布也不均衡，尤其是一些西部地区，医疗技术发展相对落后，人民群众生病后首选在当地县、区、医院就诊。据前些年的统计，我国共有近医院，乡镇卫生院近家。可想而知，医院医院。所以，医院的医务人员是我国医疗战线的主力*，这种说法一点也不为过。但他们由于受诸多客观因素限制，医学知识、医疗技能不可能与制定共识指南的那些专家、精英相比。医院的医疗设施也无法与北上广一些大型医疗中心相比。因此，临床专家共识或指南不一定适用于这些医院。如某一共识中要求在诊断某种疾病时采取高精尖且费用昂贵的设备做检查如正电子发射计算机断层显影(PET)，治疗某种疾病采取神经电生理监测、神经导航、超声吸引器等，这些都是不现实的。虽然对有条件的患者，医院，但对于那些经济条件差，病情急危的患者如高血压脑出血，那只能在医院诊治。此时，医院的医护医院的情况和自己的技术水平等具体情况对患者作出诊治，而不能死搬共识或指南，以免贻误诊治。即医院的医师，在临床工作中也应根据自己个人知识技术特点来践行共识或指南，如手术时应采取自己擅长的、熟悉的手术方法。有些诊疗方法没有好坏之分，只有医者熟练擅长与否之别，如颅内动脉瘤的治疗，总体来说介入栓塞与开颅夹闭两种方法无好坏之分，关键是要看动脉瘤的具体情况、患者意愿、医院的医疗设备条件及医师所擅长的治疗方法，以患者获得最佳疗效为"金标准"。临床医务人员应做到个人—医疗机构—专家共识和指南有机结合，不被共识指南所左右，并批判性践行之。

总之，"共识可用，但不能共用，更不能滥用；指南不是指令，更不是号令"。临床医师务必要用批判性思维来解读与践行临床专家共识或指南，惟有如此，才能对患者做到个体化诊治，使其获得满意疗效。