医院的床医院客观存在的问题，也发生过很多例相关纠纷，如急救中医院没有床位而多次转运，最终导致患者没有得到及时的救治而死亡的情形。那么，医院没有由于没有床位而拒绝诊治是否属于法律的免责情形，实务中也存在争议，为此值得探讨。
以下案例是一则典型案例，医院，也是今年才判决的，值得认真学习研究。
第一部分
年8月14日17时05分，患者杜宝启(以下简称患者)因“右侧肢体活动不利伴言语不利1小时余”到医院就诊，诊断为脑血管病，高血压，反流性食管炎，脑出血。该院建议住院治疗
年8月14日22时23分，医院，病历中病史记载：突发右侧肢体力弱8小时，意识不清3小时余，外院查头CT示左侧脑出血破入脑室。该院初步诊断为：脑出血；处理意见为：建议家属急诊手术治疗，因本院床位有限，医院治疗。
患者于年8月14日23时07医院住院治疗，入院初步诊断为：高血压性脑出血；脑内血肿(基底节区、丘脑，左)；血肿破入脑室系统；高血压病3级极危组；吸入性肺炎；心脏支架术后。该院在急诊为患者行“左颞钻孔，血肿腔穿刺置管引流术，右额钻孔，侧脑室额角穿刺置管引流术”、“气管切开术”。年8月30日10时27分，患者被宣布临床死亡，死亡原因为脑室炎。
第二部分
一、医院在对被鉴定人杜宝启的诊疗过程中医疗行为符合诊疗规范，与患者的死亡后果之间不存在因果关系。
二、医院在对被鉴定人杜宝启的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：
1、无菌手术造成颅内感染，未尽到谨慎义务；
2、手术后病情控制不到位(如高颅压、多处感染、高血压、无菌护理等)；
3、对患者病情估计不足，请会诊不及时；医方上述医疗过错行为中的第1项、第2项、第3项与被鉴定人杜宝启的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占同等责任。
最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。
第三部分
一、医院：……(三)关于医院对被鉴定人杜宝启医疗行为的评价：
1、被鉴定人杜宝启于年8月14日22时23分主因“突发右侧肢体力弱8小时，意识不清3小时余”到医方就诊，医生查体见患者处于昏迷状态，初步诊断：脑出血。给予入抢救室，行心电监测，此符合诊疗规范。
2、根据患者在医方的年8月14日22时30分钟病程记录显示：外院头颅CT(-8-时17分)示左侧丘脑基底节区脑出血20ml左右，头颅CT(-8-时48分)示左侧丘脑基底节区脑出血40ml左右，并破入脑室。
处理意见：建议家属急诊手术治疗，因本院床位有限，医院治疗。
根据《医疗机构管理条例》第三十一条规定：医疗机构对危重病人应当立即抢救，对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。
医方因本院床位有限，给予患者及时转诊，符合诊疗规范。
《执业医师法》第二十四条规定：“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置”。
医院具备“设备或者技术条件”的情况下，医师不得拒绝急救处置。因此，医方因本院床位有限而将患者转院不属于违反诊疗规范行为。
3、被鉴定人杜宝启于年8月14日23时07分到达医院并入院，间隔时间约37分钟，且经头颅CT检查出血量较前未见明显增加。故不存在延误患者病情的情形。
4、关于患方陈述称医方说医院是医院的一个病区，该情况无法查证，故此，无法对此进行评价。
(四)关于医院在对被鉴定人杜宝启诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：
医方上述诊疗行为符合规范，不存在医疗过错行为，故与患者的死亡后果之间不存在因果关系。
二、医院：略
第四部分
[针对原告提出的质询意见答复如下]
一、鉴定意见第五部分分析说明第三项关于医院(这里名称有误，应该为医院)对被鉴定人杜宝启医疗行为的评价，该部分评价缺少关于告知义务的分析及对患者转院治疗的医疗风险是否尽到注意义务分析，对此申请人提出下列异议，请鉴定机构予以说明：
1、医院建议患者转往丰台医院治疗，没有明确的书面告医院的资质情况，将危医院转入诊疗和监护条件相比医院，医院未尽到注意义务，与患者预后有一定的因果关系
答复：根据《中国重症患者转运指南()(草案)》记载，转运决策与知情同意：……转运前应将转运的必要性和潜在风险告知，获取患者的知情同意并签字。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。医院建议患者转往医院进一步治疗，但未见书面告知患者家属的知情同意书，亦未见家属签字。医方的行为存在过错。
2、医院未明确告知而医院医院的行为，剥夺了患者家属的医院的机会，加大了诊疗风险，与患者的预后有一定的因果关系。
答复：根据《中国重症患者转运指南()(草案)》记载，转运目的是为了使患者获得更好的诊治措施，医院医院的行为，从医院的资质情况看，是增加了转运的风险，医方可以把实际情况告知患方，并告知本院没有床位，由患方选择，但整个过程未见医方告知患者家属的知情同意书，未见告知内容，故此，医方的行为存在过错。
3、医院相关医务人员利用家属的信任，提供虚假信息，称“北京丰台医院是首都医科大学医院的一个病区，医疗条件与首都医科大学医院一样，有首都医科大学医院的医生在那里接诊”。误导患者家属认为所转往的医院仍然是医院的一个病区。鉴定意见第五部分分析说明第三项第4点对该医疗行为评价内容为“该情况无法查证，故此，无法对此进行评价”。
申请人认为，关于这一误导行为的查证及责任排除应由医院举证证明其已尽告知义务，因转往医院是医院明确提出的建议，医院治疗会增加治疗风险，需要医院的资质情况并征得患者家属同意，医院应提交其已明确告知患者家属的书面建议及患者家属知情后仍然自愿选择医院治疗的证据。医院不能提交已明确告知患者家属的证据则说明其未履行告知义务，应对其不履行告知义务的行为导致的后果承担相应过错责任。
答复：在我机构出具的鉴定意见书中记载“关于患方陈述称医方说医院是医院的一个病区，该情况无法查证，故此，无法对此进行评价”。此项内容涉及事实部分，可以通过法庭进行调查。
4、患者从医院转至风医院，不符合患者家属寻求更好医疗机构医治的本意。
答复：根据本案的相关材料记载，医院医院，医院，医院经会诊后，“建议住院治疗，收入神经外科”。但患者家属将患者转往条件更好的三级甲等医院。后从医院又转至医院。此就诊过程确实反映患者家属为了寻求和选择更好的医疗技术条件及环境，才医院房山区医院转往医院。
5、据申请人提交给法院及鉴定机构的工商信息查询显示，医院既非医院的下属二级机构亦非其设置的住院部或病区，二者没有任何关联性。医院将患者介绍至医院后没有对患者进行任何及时的跟踪治疗或治疗上的指导，完全由医院医治，医院的医疗技术、医疗环境、服务质量、医院级别、医院性质及管理能力等均与医院无法相比，由此给患者带来了潜在的医疗风险，医院将患者转往医院治疗的行为与患者最终死亡结果发生具有不可否认的因果关系。
答复：关于申请人提交给法院及鉴定机构的工商信息查询情况，不在本次鉴定业务范围之内，无法评价。但现有的相关材料中未显示医院或者是医院的下属二级机构，或者是其设置的住院部或病区。
二、医院鉴定意见书第五部分分析说明(三)第2项分析依据不足。鉴定意见对医院的医疗行为评价为“医方因本院床位有限，给予患者及时转诊，符合诊疗规范”、“医方因本院床位有限而将患者转院不属于违反诊疗规范行为”，对此申请人提出以下异议：
鉴定意见评价医疗行为只分析了一方面，因床位有限给予患者转诊符合诊疗规范，不属于违反诊疗规范的行为；但没有分析另一方面，医院的降级选择给患者带来的治疗风险及告知义务。医院床位有限可以转往医院或者告知患者家属自行选择其它医疗环境技术条医院，为什么医院医院，医院治疗确实给患者带来了医疗风险并发生导致患者死亡的严重后果。故医院的诊疗医院医院，对患者死亡结果具有因果关系。鉴定意见对这部分责任认定却没有涉及，申请人认为属于遗漏事项。请鉴定机构说明原因。
答复：上述没有认定医方存在过错，是考虑医方因本院没有床位，将患者转入另一个院区，没有考虑医院的资质问题。如果患者被转入医院的某一个病区，该病区的条件应符合医院的条件，那就没有过失，如果不如医院的条件，根据《中国重症患者转运指南()(草案)》记载，转运目的是为了使患者获得更好的诊治措施，但转运存在风险，因此，转运前应该充分评估转运的获益及风险。如果不能达到上述目的，则应重新评估转运的必要性。因此，医方的行为存在过错。
三、相关案例可以佐证医院应依法承担医疗损害赔偿责任申请人从最高人民法院裁判文书网上查询到北京市西城区人民法院审理的涉及医院和医院为共同被告的医疗损害责任纠纷案例［()西民初字第号］。在这个案例当中，医院同样采取了不尽告知及注意义务，将患者转往医院的做法，导致患者发生医疗损害后果，鉴定机构认定医院的医疗行为构成过错，人民法院采纳了鉴定机构的鉴定意见并依法判决医院承担了相应的民事责任，为什么在本案中医院就没有责任呢？请鉴定机构说明理由。
答复：我机构未看到相关案例，我机构是根据技术规范进行评价鉴定的。
综上，根据上述答复内容，新增内容为：根据《中国重症患者转运指南()(草案)》之相关规定，医方存在：在建议患者转往北京丰台医院进一步治疗时，未见书面告知患者家属的知情同意书，亦未见家属签字，医院情况的相关内容。医院医院的行为，与转运目的不一致。以上过错增加了转运的风险，与患者的预后有一定的因果关系，故此，鉴定意见调整为：医院在对被鉴定人杜宝启的诊疗过程中存在一定的医疗过错行为，该过错行为与患者的死亡后果之间存在轻微的因果关系。
[针对医院提出的质询意见答复如下]
由于本部分主要涉及医疗技术方面，故省略。
第五部分
鉴定人出庭对医院以下问题进行了答复。
1、结合患者在我院急诊时的病情，以及我院床位有限，无救治能力的客观条件，对患者更好的治疗措施是否为尽快转往有救治能力的医疗机构行急诊手术？
答复：是否尽快转往有救治能力医疗机构，考虑没有床位、没有救助能力，客观条件是允许的。
2、请鉴定人明确，在患者急须手术的情况下，我院是否有能力在第一时间为患者安排同级别医疗机构就诊？
答复：分两种情况，第一不是说医院安排同级别医疗机构，而是建议转往同级别的机构。第二个需要告知目前的客观条件没有床位等事实，向患方告知后医院。
3、围术期颅内感染是医院就诊就可以完全避免？
答复：医方提出是否可以完全避免，是一个绝对情况，从医学来讲，它强调的是一个发生的概率问题，在现有同级别的条件下，是可以把这种感染的发生率降到非常低的情况。但并不等于说是一个都不发生。为什么病人选择到一个更高等级、医院就诊，就是为了手术感染发生率很低，能很好的降低患者的这种危险、这种预后。
4、发生颅内感染是否必然导致死亡？患者术后转院至上医院是否可以避免死亡的结局？
答复：发生颅内感染不是必然导致死亡。感染发生后，如果采取措施得当，抗感染方法合适能够避免病人出现因感染导致的死亡。患者术后转院至上医院，是否可以避免死亡的结局，相对技术条件更好、专业能力更强、客观条件更完善一些，来降低这种死亡的概率。我们要说的是，医院医院就相当于从风险高的地方转往风险低的地方，因为治疗的等级和水平是有区分的。
5、《中国危重患者转运指南(草案)》的制定机构？“草案”是否可作为鉴定依据？
鉴定人答复：重症患者转运指南，年版本的草案由中华医学会重症医学分会制定并颁布，发布是在年6月中国危重病急救医学杂志第22卷第6期，这是出处。另外我查阅了目前关于神经科内容国内关于脑血管病各种的指南，包括专家汇编。目前没看到有新出的关于这个转运指南的这个其他的新的版本，在现行的条件下，应该是可以作为本次鉴定评价的依据。
6、原卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》是否属于鉴定依据
答复：医院工作制度与人员岗医院系统的管理的规范，应该是58项内容，连车队食堂都涵盖在内，医院内部管理体系的整体规范，是一个制度的汇编。与重症医学比较起来，是专门性的。另外卫生部颁布的这个是规章制度，重症患者转运指南，是由中华医学会重症医学分会，是按照临床医学的技术和规范来制定的，是技术性的规范。所以这是两个不同角度的文件。
第六部分
本院认为，医院为患者行手术治疗有手术适应症，符合诊疗常规，但其在对患者的诊疗过程中存在对无菌手术造成患者颅内感染未尽到谨慎义务、手术后病情控制不到位、会诊不及时的过错行为，且该过错行为与患者的损害后果存在一定的因果关系。
关于医院，本院认为患者病发后于当地房山区医院确诊后，转至医院诊治，系为寻求医疗条件更好、医疗水平更高的医疗机构对患者进行救治，医院因自身医疗设施所限，无法接收患者，其根据与医院的合作协议，建议将患者转至医院。在此过程中，未见医院就医院的医疗条件、医疗水平等情况向患者及其家属进行告知，由患者及其家属决定是转往医院还是转往与医院医院。对此，鉴定单位在回函中认定医院将危医院转入诊疗及监护条件相比医院，未尽到注意义务，剥夺了患者家属的医院的机会，加大了诊疗风险，与患者的预后有一定因果关系，本院对该意见予以采纳。
最终，认定医院对患者的损害后果承担同等责任，其对原告的合理损失承担50%的赔偿责任；医院对患者的损害后果承担轻微责任，其对原告的合理损失承担10%的赔偿责任。
第七部分
医院的一个重要功能就是具备救治急危重症患者的能力。然而，医院救治患者不单单依靠的是领域内的专家，医院的硬件设施。医院的著名程度，医院能力的相信，医院的床位是“一床难求”，这也是我国当今医疗中一个难以立刻解决的问题。而对于大部分患者来说，医院床位的缺乏导致患者不能够进行手术，假如手术后没有病床安置病人，那么反而会发生更大的风险，尤其是对于重症患者来说。
因此，《医疗机构管理条例》第三十一条“医疗机构对危重病人应当立即抢救，对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊”的规定中的“限于设备或者技术条件”医院床位的缺乏这一客观原因。
但是，本案中的医院正如原告描述的那样“我国神经外科的发源地，是培养中国神经外科医生的摇篮，被患者誉为终极诊断机构”。患者转入本院后，如果本院由于床位无法救治，那么也应建议患者转入医院中救治，而不是对患者产生误导反而让其转入下级医疗机构，这种行为没有完全尽到医方的义务，应承担责任。
从患者的角度也可以理解为，虽然患者对医院不熟悉，医院进行背书推荐，那么应该与医院具备同样的技术条件和能力，同样可以达到患者最初从房山区医院转到医院的目的。医院在病历中的转诊意见给患者带来了错误的认识。
同时，医院确没有站在患者角度为其利益着想，忽视了患者的实际需求，在未对患者进行任何救治的情形下医院，不符合法理以及情理，也未尽到说明告知，未让让患者自行选择，承担责任合理有据。
另外，关于医联体、双方转诊的目医院治疗后稳定的患者或者病情不复杂等情医院；相反，医院将疑难危重患者转医院，从而保障对患者的救治。
医院对卫生部分制定医联体的制度理解存在错误，此项抗辩应直接不予采纳。