《BMCCancer》杂志年2月24日在线颁发广州病院的JunyiFu,JiaminZeng,MinyiHuang,等撰写的《初始重要的与术后的伽玛刀喷射外科诊疗颅内良性脑膜瘤:般配行列回头性钻研。Primaryversuspostoperativegammakniferadiosurgeryforintracranialbenignmeningiomas:amatchedcohortretrospectivestudy》（doi:10./s---w.）。
目标:
脑膜瘤是最罕见的颅内非恶性肿瘤，约占颅内肿瘤、的37.6%。在纪录在案的寰宇卫生机关分级中，80.5%为I级。关于一些良性脑膜瘤(如颅底脑膜瘤)，肿瘤成长速率慢慢，均匀肿瘤体积倍增功夫约为8年。但是，良性脑膜瘤的诊疗具备挑战性。关于全部WHO分级的脑膜瘤，假如须要诊疗，招斟酌手术切除做为首选诊疗计划。有些患者仅经过手术切除是能够治愈的，尤其是对在有益场所的良性肿瘤。关于场所不利的肿瘤(如颅底肿瘤、凑近血管或神经组织的肿瘤)，完备的手术切除是繁杂的，或许会引发严峻的并发症。伽玛刀喷射外科诊疗(GKRS)是一种创伤小、并发症产生率低的诊疗法子，比手术切除更有吸引力。在一项来自国际平面定向喷射外科学会的系统综述、聚会剖析和理论指南中，平面定向喷射外科(SRS)在下列情景下被引荐:1)无奈告竣或不适当绝对切除；2)做为无病症或有轻度病症的脑膜瘤的重要诊疗法子;3)用于术后复发或发展的肿瘤。SRS诊疗的WHOI级脑膜瘤，5年和10年的无发展生存率(PFS)离别为85-%(中位数，89%)和53-%(中位数，85%)，*性较低。有几项钻研报导，既往手术与较差的个别遏制干系。El-Khatib等发觉，与引见襄理或挽救性SRS比拟，引见初始重要SRS诊疗的患者的PFS更好。Pollock等和Sheehan等也发觉既往手术对肿瘤遏制有不利影响。但是，Kim等没有发觉既往手术与肿瘤遏制之间的任何干联。到今朝为止，初始重要的GKRS与术后GKRS诊疗良性脑膜瘤的灵验性仍存在争议。因而，为了比拟初始重要的GKRS与术后GKRS诊疗良性脑膜瘤的疗效，咱们举办了一项般配行列回头性钻研
本钻研的目标旨在切磋伽玛刀喷射外科(GKRS)诊疗良性脑膜瘤的长久成果。
法子:
对例运用GKRS诊疗的脑膜瘤患者举办回头性剖析。术后GKRS组患者与初始重要的（primary）GKRS组患者按1:1比例般配。
GKRS诊疗采纳Leksell伽玛刀。年4月前全部患者均采纳B型伽玛刀诊疗，年4月于今哄骗Perfexion性组。局麻后装置LeksellG型平面定向架，再打针比拟剂后平面定向MRI成像，取得肿瘤详悉的成像数据，勾勒靶区。GKRS诊疗计划由阅历丰盛的神经外科医师、医学物理师和喷射肿瘤学家打算。本钻研中全部患者均接纳单次GKRS诊疗。
在偏向性评分般配后，钻研人群为名患者，囊括初始重要GKRS组(n=61)和术后GKRS组(n=61)(图1)。每组17例(27.9%)男性。初始重要GKRS组和术后GKRS组均匀年数离别为46.8岁和47.6岁。初始重要GKRS组和术后GKRS组非颅底肿瘤离别为22例(36.1%)和21例(34.4%)。初始重要GKRS组组中，中位基线最大肿瘤直径、基线肿瘤体积、边际剂量、最大剂量和处方等剂量线离别为34.8mm、13.1ml、13.0Gy、32.5Gy和40%。手术GKRS组中，中位基线最大肿瘤直径为35.3mm，基线肿瘤体积为12.5ml，边际剂量为13.0Gy，最大剂量为33.0Gy，处方等剂量线为40%。术后GKRS组有较多病症性肿瘤(p0.)。两组的其余基线和诊疗特性雷同(表1)。
效果:
共例患者，此中初始重要的（primary）GKRS组61例，术后GKRS组61例。在中位随访72.5个月(24.2-.5)后,34例(27.9%)患者涌现喷射影象学发展。喷射影象学发展的中位功夫为85.1个月(20.7-.1)。在1、3、5和10年的喷射影象学无发展生存率(PFS)离别为%、93%、87%和49%。31例(25.4%)涌现临床发展。在1、3、5和10年的临床无发展生存率离别为92%、89%、84%和60%。毗连组中，惟有最大直径≥50mm与影象学(p=0.)和临床无发展生存率(PFS)(危险比
议论
固然手术切除是脑膜瘤的重要诊疗法子，但由于手术部位、共存疾病或高龄等出处，手术切除并不适当全部患者。但是，GKRS能够做为初始重要的和为术后残留或复发的脑膜瘤供应替换诊疗。
手术切除的益处平限定性
手术切除具备肿瘤切除速率快、病症减少、病理诊断的确等益处。但是，手术切除是一种进犯性的法子，高度依赖于肿瘤的场所，可带来显著的并发症产生率和灭亡率。Naslund等报导，无病症脑膜瘤患者手术切除后30天并发症的产生率显著高于术前，且不太或许全职劳动。在一项34例颅底脑膜瘤的钻研中，10例(29.4%)患者产外行术并发症，1例灭亡。在本钻研的术后GKRS组中，15例(24.6%)患者在手术切除后涌现新的或恶化的神经病症或体征。但是，今朝神经外科医师了解到要供应更好的生存原料和先进的神经外科照看的重要性，最大限度的平安切除、低并发症产生率和保存神经机能是目标。
肿瘤遏制及干系要素
近来的钻研汇报，SRS诊疗的WHOI级脑膜瘤的无发展生存率(PFS)离别为85-%(中位数，89%)和53-%(中位数，85%)，离别为5年和10年。Hasegawa等报导了67例≧65岁接纳SRS诊疗良性脑膜瘤患者的效果，5年和10年的个别肿瘤精算率离别为86%和72%。
既往手术与个别肿瘤遏制失利显著干系。在Starke等的一项钻研中，75例接纳SRS诊疗的大的颅底脑膜瘤(8cm3)患者5年和10年的PFS离别为88.6%和77.2%。有颅神经阻滞、放疗史和TV14cm3是与肿瘤发展干系的协变量。在Azar等的一项钻研中，运用GKRS诊疗例蝶骨陡坡脑膜瘤。5年无发展生存率为56.6%。较年青的年数和较低的肿瘤体积是无发展生存率的重要预后要素。在一些钻研中也有报导其余危险要素如男性、肿瘤边际剂量、GKRS诊疗前Karnofsky正常呈现量表（PerformanceScale评分）、位于矢状窦旁/镰旁/凸面地域的肿瘤与肿瘤发展干系。但是，Kim等和Ge等没有发觉SRS诊疗后既往手术与肿瘤遏制之间的任何干联。因而，初始重要的SRS是不是优于术后SRS仍存在争议。
在今朝的钻研中,肿瘤最大直径和肿瘤体积的中位数是35毫米和12.8毫升。PFS在5年和10年离别为87%,和49%,略低于Hasegawa的钻研等。Starke等。,但高于Azar等的钻研。或许是由于咱们的钻研中肿瘤体积较大，致使肿瘤遏制率下降。两组最大直径≧50mm与肿瘤喷射影象学显著发展干系。术后GKRS组肿瘤喷射影象学发展率略高于初始重要GKRS组(32.8%VS23.0%)。经logrank实验，差别无统计学意义(p=0.)。在咱们的钻研中，既往手术没有对肿瘤遏制率形成不利影响。效果与Kim等和Ge等的钻研效果雷同。
一些钻研观察了大型脑膜瘤的分阶段或屡次SRS。Marchetti等汇报了例接纳屡次SRS的患者。处方中位剂量为25Gy，分3-5次照耀。5年和8年的无发展生存率离别为93%和90%，高于咱们的钻研。但是，关于脑膜瘤，中位44个月的短期随访或许不足。Iwai等报导了27例大颅底脑膜瘤患者分期GKRS诊疗的效果。中位肿瘤直径39.4mm，体积27.5cm3。5年、10年和15年PFS离别为78%、70%和70%。几项钻研报导大瓜分平面定向放疗(HFRT)诊疗大型脑膜瘤。即便患者数目有限，但两项钻研讲明，HSRT诊疗的患者或许有较好的肿瘤遏制率。Han等报导了70例大型脑膜瘤患者(10cm3)。与单次GKRS组比拟，HFRT组供应了更高的PFS率(92.9%vs.88.1%)，但没有差别(P=0.)。HFRT组的并发症产生率低于单次GKRS组(P=0.)。Manabe等的另一项钻研。没有发觉5次瓜分HFRT和单次SRS诊疗之间的PFS有任何差别。因而，到今朝为止，HFRT的平安性和灵验性仍虚浮定。须要更高条理的证明。
临床效果及干系要素
既往钻研报导中位神经系统恶化率为7.4%(领域为0%-13.3%)。在Gupta等的钻研中，例接纳GKRS诊疗的无病症脑膜瘤患者的5年和10年病症精算遏制离别为86%和70%。在Ge等的钻研中，GKRS诊疗后7例(5.4%)神经病症或体征恶化。肿瘤体积≧10cm3和GKRS诊疗前颅神经机能阻滞是与神经病症或恶化迹象干系的危险要素。在本钻研中，31例(25.4%)患者涌现临床发展。临床发展的出处囊括肿瘤喷射影象学发展、病症性喷射性脑水肿、遥远生效，GKRS诊疗5年和10年的临床无发展生存率离别为84%和60%。多要素剖析显示，毗连组最大肿瘤直径(≧50mm)与临床PFS显著干系(p=0.)。经log-rank实验，GKRS组与术后GKRS组临床PFS比拟，差别无统计学意义。本钻研中神经病症或体征的产生率高于Ge等人的钻研(25.4%VS5.4%)。这是由于咱们的钻研中肿瘤更大，并且随访功夫更长。
与辐射干系的不良影响
既往钻研报导中位SRS诊疗干系*性产生率为8.0%(领域为2.5%-34.6%)。据报导，与SRS诊疗干系*性干系的要素囊括:肿瘤位于前颅窝、非基底部位、无既往手术、今朝的诊疗前PTE、较高的边际剂量、肿瘤体积10毫升，年数60岁。Hasegawa等的钻研中，肿瘤中位边际剂量为16Gy，肿瘤体积为4.9(领域，0.7-22.9)cm3。9例患者涌现轻度或中度不良事故(13.4%)。在单要素剖析中，高边际剂量与不良反响显著干系。Pollock等的钻研中，中位变缘剂量为16Gy，肿瘤体积为7.3cm3。45例(11%)患者涌现永远性喷射干系并发症。肿瘤体积增大和肿瘤位于矢状窦旁/镰旁/凸面是与喷射干系并发症干系的危险要素。在Seo等的钻研中，肿瘤中位体积为4.35cm3，边际剂量为14Gy。在36例(8.5%)患者中发觉有病症的PTE，与PTE不良干系的危险要素是GKRS前存在PTE(P0.)。永远性并发症产生率为4%。在今朝的钻研中，25例(20.5%)患者产生与GKRS干系的不良反响，囊括颅神经（CN）机能阻滞(n=2)，回忆消退(n=1)或癫痫爆发(n=1)，以及喷射性脑水肿(n=21)。本钻研中GKRS干系不良反响的产生率略高于其余钻研。这或许是由于本钻研中有很多较大的脑膜瘤。喷射致水肿是最罕见的喷射干系不良反响，占15%-28%[28,29,31,32,]。一些危险要素，如矢状窦旁场所、矢状窦封闭、既往存在的PTE、肿瘤体积、辐射剂量和半球肿瘤场所等已被报导与PTE干系32,]。在Hasegawa等的一项钻研中，以GKRS做为初始诊疗的患者涌现病症性辐射引发水肿的产生率显著较高。较少的既往诊疗和低剂量与辐射引发水肿显著干系。在Cai等的钻研中，在例SRS诊疗的脑膜瘤中，45例(24.7%)产生SRS后PTE。多要素剖析显示，初始重要的GKRS和毗连组中，非颅底肿瘤和既往存在的PTE与喷射致水肿显著干系。术后GKRS组未发觉与喷射性脑水肿干系的危险要素。
论断:
在这项长久的回头性般配行列钻研中，咱们发觉与术后GKRS比拟，初始重要的GKRS能够供应雷同的喷射影象学和临床效果，以及雷同的并发症产生率。肿瘤遏制率为72.1%。临床发展率为25.1%。与GKRS诊疗干系不良反响产生率为20.5%。
由于本钻研中有很多较大的肿瘤，10年PFS率为49%，相对较低。因而，提升峻肿瘤的肿瘤遏制率还须要进一步的钻研。
综上所述，与术后GKRS比拟，初始重要GKRS具备雷同的影象学和临床效果，并发症产生率也雷同。关于部份(无病症或轻度病症肿瘤；不宜手术切除部位的；假如有共存疾病或高龄的)良性脑膜瘤患者，GKRS或许是一种替换性初始重要诊疗法子。
伽玛刀张南医师